Заболевания

Основные врожденные и приобретенные заболевания позвоночника и грудной клетки.
подробнее

Клинические случаи

Примеры наиболее интересных клинических случаев из практики и их решения.
подробнее

Методы лечения

Современные методы лечения заболеваний позвоночника и грудной клетки.
подробнее


Шейные ребра


Врожденной аномалией шейно-грудного отдела позвоночника являются дополнительные шейные ребра, которые могуть быть одно- или двусторонними. Последние часто бывают различной величины и имеют разную степень клинических проявлений. Несмотря на врожденный характер, они обращают на себя внимание в зрелом возрасте. При этом клиническая симптоматика обусловлена дегенеративно-дистрофическими изменениями окружающих мягких тканей.

 

 

Различают истинные и ложные шейные ребра. Истинное шейное ребро представлено головкой, шейкой, телом и соединяется с поперечным отростком реберно-позвоночным суставом. При ложных  шейных ребрах отмечается  сочленение  тела ребра с поперечным отростком в виде синдесмоза или синостоза.
 

Различают также полные и неполные шейные ребра. Полные шейные ребра внешне напоминают настоящее ребро и при локализации на С7 соединяются с 1 грудным  ребром посредством тяжа, синдесмоза или синостоза. Неполное шейное ребро свободно заканчивается в мягких тканях, и в  редких случаях конец его соединяется с 1  грудным ребром  посредством  фиброзного тяжа. Шейные ребра необходимо отличать от гипертрофированных поперечных отростков шейных позвонков.
 

Шейные ребра встречаются в равной степени одинаково с одной или обеих сторон, значительно чаще у женщин, чем  у мужчин, приблизительно 85:15.
 

Шейные ребра наблюдаются  сравнительно нередко- они  встречаются у 0,5% здорового населения. Они бывают  предпочтительно у женщин. Несмотря на их врожденный характер, они обращают на себя внимание, вызывая хорошо известные нервные и сосудистые симптомы лишь в период полового созревания или в возрасте 20-30-40 лет  ( в  связи с переутомлением или травматизацией  сосудов и нервов) и лишь относительно редко в детском возрасте. Клиничски заболевание  проявляется в среднем у 10% людей и с наличием шейных ребер.
 

Чаще  всего шейные ребра связаны с седьмым, реже  шестым  шейным позвонком. Они исходят из переднего реберного  бугорка поперечного отростка  позвонка. В 70-80% всех случаев  добавочные шейные ребра розвиваються с обеих сторон, но почти никогда не бывают  симметричными. Их форма и размеры чрезвычайно разнообразны. Приходится видеть то совсем короткий рудимент едва выступающий дальше поперечного отростка, то, клиновидное заострение плоское или более  цилиндрическое ребро длиной 3-5 см, то наконец, широкое хорошо  сформированное ребро, идущее в виде полукольца паралельно первому ребру. Передний конец шейного ребра почти никогда не доходит до грудины и не сочленяется с ней. Обыкновенно передний конец связан  синостозом или суставом с первым ребром, но чаще всего от переднего конца тянется вперед фиброзный тяж, прикрепляющийся к первому ребру по соседству с лисфранковым бугорком и, конечно, невидимый на рентгенограмме. Именно короткие рудиментарные, а не длинные хорошо развитые добавочные ребра больше всего беспокоят больного и требуют оперативного удаления. Часто шейные ребра связаны с позвоночным анкилозом.
 

Характерен внешний облик больных: низко  опущенные плечи часто являються как бы продолжением шеи.Это придает им «тюленеподобный» вид. Ребро нередко удается прощупать  в надключичной ямке.
 

Клиническая картина заболевания определяется количеством ребер, их длиной и отношением к сосудисто-нервному  пучку. Более чем у 90%  больных отмечается бессимптомное течение, и шейные ребра обнаруживают как находку при рентгенологическом обследовании больных. Иногда в надключичной области видны  контурирующиеся под кожей концы шейных ребер. В этих случаях пальпируется  безболезненное или умеренно болезненное опухолевидное образование костной консистенции.
 

У преобладающего большинства больных плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном промежутке располагаются свободно, а у менее чем 10% больных происходит сдавление сосудисто-нервного пучка шейным ребром или фиброзным тяжем. В этих случаях развивается так называемый компрессионный синдром. Вторичную, но не менее важную роль в развитии компрессионного синдрома играют гипертрофия и спазм передней  лестничной мышцы. На основании клинических наблюдений установлено, что при полных шейных ребрах преобладают симптомы нарушения кровообращения  в конечности вследствие сдавления подключичной артерии, а при неполных ребрах преобладает неврологическая симптоматика. В большинстве наблюдений встречается сочетание неврологических и сосудистых нарушений.
 

Боль - наиболее характерный и постоянный симптом. Боль  проявляется преимущественно после физических загрузок, при повороте головы, наклоне шеи, поднятии руки, опущении плеча и надплечья. Она может быть локальной острой или  распространенной. Болевой синдром локализуется преимущественно в зоне иннервации локтевого  нерва, но иногда  распространяется на плечо, надплечье, затылочную область. Характерны гиперестезия, гипостезия, анестезия, наиболее выраженные в зоне иннервации локтевого и лучевого нервов.
 

Нарушения кровообращения бывают связаны с нарушением кровотока в подключичной артерии и ее ветвях и могут варьировать от умеренного снижения пульсовой волны на лучевой артерии до гангрены конечности. Вследствие давления ребра на подключичную артерию могут развиваться разнообразные  патологические изменения. При постоянном давлении ребра на сосудистую стенку отмечается травматическое ее повреждение с развитием атероматозных  изменений сосудистой стенки. Нарушение трофики сосудистой стенки и органические изменения являются предрасполагающим фактором к развитию тромбоза подключичной артерии. В ряде случав в результате раздражения симпатических стволов  происходят спазм vasa vasorum, их тромбоз, что приводит к нарушению трофики сосудистой стенки на значительном протяжении и развитию веретеноообразной аневризмы в дистальной трети подключичной артерии.
 

При сдавлении подключичной артерии различной степени больные не могут работать с поднятыми руками, поднимать тяжести, водить машину. Органические изменения подключичной артерии и ее терминальных отделов проявляются в виде отека, цианоза конечности, гангрены пальцев.
 

Раздражение стволов и нарушение функции вегетативной нервной системы проявляются преимущественно вазомоторными нарушениями. Кожа холодная, повышено потоотделение. На стороне поражения часто  встречается симптом Бернара-Горнера.
 

Adson описал тест для выявления сдавления подключичной артерии. Больной сидя делает глубокий вдох, поднимает подбородок и поворачивает  голову в сторону поражения. Руки держит на коленях. Снижение пульса, изменение давления являются патогномоничными признаками сдавления артерии.
 

Шейные ребра и  гипертрофированные  поперечные отростки могут быть причиной развития синдрома лестничной мышцы, при котором  происходит сдавление в  межлестничном промежутке подключичной артерии  плечевого сплетения, волокон вегетативной нервной  системы, идущих в составе плечевого сплетения и расположенных вокруг подключичной артерии.
 

Шейные ребра и гипертрофированные поперечные отростки могут быть причиной развития синдрома лестничной мышцы, при котором  происходит сдавление в межлестничном промежутке подключичной артерии,  плечевого  сплетения,  волокон  вегетативной нервной системы, идущих в составе  плечевого сплетениия и расположенных вокруг подключичной артерии.
 

Клиническая картина  обуславливается в каждом конкретном случае анатомическими особенностями  добавочного ребра и главным образом его отношением к сосудисто-нервному пучку, который испытывает из-за добавочного ребра чрезмерное напряжение и сдавление. Обычно имеется видная на глаз или  прощупываемая припухлость костной консистенции, нередко принимаемое за опухолевое разрастание. Расстройства нервной системы имеют вначале характер нарушения чувствительной сферы (боли, похолодание конечности, парестезии, иногда зуд), а при дальнейшем развитии – нарушений и двигательного порядка (ослабление мышечной силы, прогрессирующая атрофия мышц). Нарушения кровообращения сводятся преимущественно к  сдавлению подключичной артерии либо самим добавочным ребром, либо передней лестничной мышцей. В  результате ослабляется или даже полностью исчезает пульс на лучевой артерии и может возникнуть тромбоз вен. Иногда у детей  развивается кривошея, поэтому все случаи кривошеи необходимо проверять рентгенологически.
 

Наряду с синдромом шейного ребра следует рассмотреть синдром высокого  первого ребра или реберно-ключичный синдром (син.: синдром верхней апертуры грудной клетки, синдром Фолконера-Уэддела) – сужение  промежутка  между ключицей и аномально высоким первым ребром с соответствующим сдавлением нервно-сосудистого пучка. За счет этого возникает расстройство венозного и артериального кровообращения.
 

Объективная симптоматика указанных заболеваний мало отличается от симптоматики других нейроваскулярных синдромов, и поэтому в диагностике большое значение приобретают вспомогательные методы исследования.
 

На рентгенограммах находят шейные ребра и гипертрофированные поперечные отростки, деформации  ключицы, высокие первые ребра (в боковой  проекции), определяется увеличение дуги ребра и угла ключицы по отношению к горизонтальной и фронтальной плоскостям Имеет место сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника, суживающий реберно-ключичное пространство на соответствующей стороне.
 

Патогномоничны и ключично-реберные пробы, ведущие к сужениию одноименной щели: развертывание и опускание плеч, и отведение руки вызывает исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии, а под серединой  ключицы появляется систолический шум. При отведении  плеча назад и опускании его вниз исчезает пульс на лучевой артерии, возникает акроцианоз и ощущение онемения руки. При сужении реберно-ключичного пространства кончик указательного пальца, введенный в реберно-ключичный промежуток, вызывает исчезновение пульса. При  изменении положения головы и рук  у больных уменьшается пульс на лучевой артерии, снижается плечевое артериальное давление, определяется шум на подключичной артерии, усиливаются симптомы сдавления плечевого сплетения.
 

В более чем 90% случаев шейные ребра являются рентгенологической находкой и какого-либо специального метода  лечения не требуют. В сомнительных случаях, а также при появлении клиники синдрома передней лестничной мышцы проводят консервативное лечение, которое включает создание покоя шее, надплечью, верхней конечности, улучшение кровообращения, снятия спазма лестничной  мышцы, терапию направленную на рассасывание рубцовых тканей. Багоприятный эффект может быть получен от инфильтрации новокаином места прикрепления передней лестничной мышцы, а также новокаиновой блокады шейно-грудного (звездчатого) узла.
 

Для иммобилизации применяют воротник Шанца, мягкие повязки, фиксирующие верхню конечность. Назначают сосудорасширяющие средства (дибазол, никошпан, компламин), физиотерапевтическое лечение (электрофарез новокаина, лидазы, йодида калия), массаж, лечебную гимнастику.
 

При наличии симптомов, вызванных сдавлением сосудисто-нервного пучка шейными ребрами, эффект от консервативного лечения сомнительный.
 

Хирургическое лечение. Показаним для резекции рентгенологически идентифицированного дополнительного шейного ребра являються признаки сдавления сосудисто-нервного пучка при положительном сосудистом тесте Аксона. Шейное ребро удаляют из переднего или заднего доступов.
 

В послеоперационном периоде больным накладывается воротник Шанца сроком на 1-2 месяца.